Tek bacağınız sürekli şişiyor mu? Özellikle sol bacakta ağırlık ve ağrı hissediyor musunuz? Belki de bacak toplardamarınız, vücudun içinde başka bir damar tarafından sıkışıyor olabilir. Doktorlar bu duruma May-Thurner sendromu adını verir.
Bu sendrom çoğu kişide hiç belirti vermez. Ancak bazı kişilerde derin ven trombozuna yol açar. Üstelik tanısı sık atlanır. Bu yazıda sendromun neden oluştuğunu, hangi belirtileri verdiğini ve nasıl tedavi ettiğimizi anlatacağız. Ayrıca bu bilgileri destekleyen çalışmaları inceleyeceğiz. Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez.
May-Thurner Sendromu Nedir?
May-Thurner sendromu, “iliyak ven kompresyon sendromu” olarak da tanınır. Karın alt bölümünde sağ ana iliyak atardamar, sol ana iliyak toplardamarın üzerinden geçer. Bu iki damar, omurganın önünde birbirine yaklaşır. Sağ atardamar, sol toplardamarı omurgaya doğru sıkıştırabilir. Böylece toplardamar daralır.
Üstelik sürekli basınç damar duvarında zamanla değişiklik yaratır. Damarın içinde zarsı bantlar veya çıkıntılar gelişebilir. Örneğin doktorlar bunlara “spur” adını verir. Ayrıca bu daralma kanın bacaktan kalbe dönüşünü yavaşlatır. Sonuç olarak bacakta şişlik, ağrı ve pıhtı riski ortaya çıkar.
Neden çoğunlukla sol bacak?
Anatomi bu soruyu yanıtlar. Sağ ana iliyak atardamar, sol toplardamarın önünden geçer. Bu nedenle sıkışma çoğunlukla sol tarafta olur. Yine de sağ taraflı ve iki taraflı biçimleri vardır. Derin ven trombozu hastalarında bu sıkışma sol bacakta sağa göre 3 ila 8 kat daha sık çıkar.
Kimlerde daha sık görülür?
Öncelikle Cockett ve Thomas 1965’te 57 olguluk bir seri yayımladı. Seri kadınlarda belirgin bir üstünlük gösterdi. Bugün de sendromu özellikle kadınlarda tanıyoruz. Gebelik, hormon içeren ilaçlar ve uzun süreli hareketsizlik pıhtı riskini artırır. Dolayısıyla bu kişilerde sıkışmanın etkisi daha belirgin olabilir.
Ne Kadar Yaygındır?
Peki sendrom ne kadar yaygındır? Düşündüğünüzden fazladır. Kibbe ve arkadaşları 2004’te Journal of Vascular Surgery dergisinde ilginç bir çalışma yayımladı. Ekip, belirtisi olmayan 50 kişinin BT görüntülerini inceledi. Katılımcıların %24’ünde (12 kişi) sol ana iliyak venin %50’den fazla sıkıştığını saptadı. Yazarlar bu durumu “asemptomatik kişilerde sık görülen bir anatomik varyant” olarak tanımladı.
Bu bulgu önemli bir ders içerir. Yani damar sıkışması tek başına hastalık demek değildir. Üstelik pek çok insan bu sıkışmayla ömür boyu belirtisiz yaşar. Hastalık ise sıkışmaya pıhtı veya ciddi bir venöz yetmezlik eklendiğinde başlar.
Bununla birlikte başka bir derleme (Radaideh ve ark., 2019) bu tabloyu tamamlar. Derlemeye göre iliyak ven sıkışması venöz hastalığı olanların %2-5’inde bulunur. Derin ven trombozu olanlarda ise %18-49 arasında değişir. Aralığın geniş olmasının nedeni, çalışmaların farklı tanı yöntemleri kullanmasıdır.
Belirtileri Nelerdir?
Çoğu kişide hiçbir belirti yoktur. Belirtiler çıktığında ise genellikle tek bacağı etkiler. Bunların arasında bacakta şişlik en sık yakınmadır. Ayrıca bacakta ağrı, ağırlık hissi ve yorgunluk ortaya çıkar. Yürürken artan ağrıya “venöz kladikasyo” adını veririz. Uzun süre sonra damar genişlemeleri (varisler), cilt renginde koyulaşma ve yara da gelişebilir.
Acil bir tablo: derin ven trombozu
Öte yandan bazı hastalar ilk kez pıhtıyla başvurur. Bu durumda bacak aniden şişer. Ağrı, kızarıklık ve sıcaklık artışı ekler. Hekimler bu tabloya derin ven trombozu der. Buna karşılık pıhtı akciğere giderse nefes darlığı, göğüs ağrısı ve çarpıntı oluşur. Buna pulmoner emboli deriz ve acil müdahale gerektirir. Bacağınız aniden şişer ve bu belirtilerden biri eşlik ederse hemen acile gidin.
Tanı Nasıl Konur?
Öncelikle bacak şikayetini dinler ve muayene ederiz. Ardından görüntüleme yöntemlerini seçeriz. Her yöntemin avantajı ve sınırı vardır.
Doppler ultrasonografi
Bu test ilk basamaktır. Üstelik radyasyon içermez ve ağrısızdır. Pıhtıyı gösterir. Ancak karındaki derin damarları görmek zordur. Derlemeye göre görüntüleme %20-50 muayenede yetersiz kalabilir. Dolayısıyla ultrason ana iliyak veni gösteremezse tanıyı kaçırabiliriz.
BT ve MR venografi
Bu yöntemler ise iliyak veni net gösterir. Örneğin BT venografi hızlıdır, ancak radyasyon ve kontrast madde içerir. MR venografi radyasyon içermez. Fakat bazı eski kalp pili ve metal implantlarda kullanılamaz. Bu görüntüler sıkışmanın yerini ve derecesini gösterir.
Venografi ve damar içi ultrason
Venografide ise damara kontrast madde verip röntgen çekeriz. Damarın iki yanındaki basınç farkını da ölçebiliriz. Derlemeye göre istirahatte 2 mmHg’yi, egzersizde 3 mmHg’yi aşan fark hemodinamik açıdan anlamlıdır. Ancak venografi darlığı olduğundan hafif gösterebilir. Damar içi ultrason (IVUS) bu nedenle altın standarttır. Aynı derlemede 304 semptomatik bacak incelendi. Tek düzlemli venografi %50 darlık gösterirken IVUS aynı damarlarda %80 sıkışma gösterdi.
Tedavisi Nasıl Yapılır?
Tedavi, belirtilere ve pıhtının varlığına göre değişir. Belirtisiz kişide tedaviye çoğunlukla gerek yoktur. Buna karşılık pıhtı veya ciddi şikayet varsa seçenekler devreye girer.
Kan sulandırıcı ilaçlar
Akut pıhtıda ilk adım kan sulandırıcıdır. Bu ilaç yeni pıhtı oluşumunu durdurur ve vücudun mevcut pıhtıyı eritmesine yardım eder. Hekim süreyi hastaya göre belirler. Ancak kan sulandırıcı tek başına darlığı ortadan kaldırmaz. Bu nedenle bazı hastalarda pıhtı tekrarlar.
Kateterle pıhtı eritme
Geniş iliyofemoral pıhtılarda ise başka bir yöntem düşünürüz. Çalışmalar bu konuda farklı sonuçlar verdi. Enden ve arkadaşları 2012’de Lancet dergisinde CaVenT çalışmasını yayımladı. Çalışma, ilk kez iliyofemoral derin ven trombozu geçiren 209 hastayı kapsadı. Standart tedaviye kateterle pıhtı eritme eklemek, 24 ayda pıhtı sonrası sendrom oranını %56’dan %41’e düşürdü. Tedavi grubunda 3 ağır kanama oldu. Ancak hiçbiri yaşamı tehdit etmedi.
Vedantham ve arkadaşları 2017’de New England Journal of Medicine’de ATTRACT çalışmasını yayımladı. Çalışma akut proksimal derin ven trombozlu 692 hastayı kapsadı. Ekip hastaları yalnızca kan sulandırıcıya veya kan sulandırıcı artı farmakomekanik pıhtı eritmeye ayırdı. Pıhtı sonrası sendrom oranı iki grupta benzer çıktı (%47 ve %48; RR 0,96; p=0,56). Orta-ağır sendrom ise tedavi grubunda daha az görüldü (%18 ve %24; RR 0,73; p=0,04). Ancak ağır kanama tedavi grubunda arttı (%1,7 ve %0,3; p=0,049).
İki çalışma arasındaki fark dikkat çekicidir. Çünkü CaVenT yalnızca iliyofemoral pıhtıları seçti. ATTRACT ise daha geniş bir hasta grubunu kapsadı. Dolayısıyla pıhtı eritme herkes için uygun değildir. Hekim, hastanın pıhtı yaygınlığına, belirtilerine ve kanama riskine bakarak karar verir.
Stent: sıkışan damarı açık tutmak
Pıhtı çözülse bile sıkışma kalır. Sonuçta damar yeniden daralır ve pıhtı geri döner. Bu yüzden altta yatan darlığı da tedavi ederiz. Balon tek başına yeterli değildir. Damar duvarı geri toplanır ve fibroz gelişir. Bu nedenle damarı açık tutan bir stent yerleştiririz. Stent, damarı içeriden destekleyen metal bir kafestir. Hekim damara kateterle girerek işlemi uygular.
Örneğin Neglén ve arkadaşları iliyak ven stentlemesinin uzun dönem sonuçlarını yayımladı. Seri 982 uzvu kapsadı. Altı yıllık birincil açıklık oranı pıhtı geçirmemiş hastalarda %79, pıhtı geçirmiş hastalarda %57 çıktı. İkincil açıklık ise %100 ve %86’ya ulaştı. Başka bir deyişle gerektiğinde ikinci bir müdahale, açıklığı büyük ölçüde korudu.
Yeni nesil damar stentleri ayrıca ümit verici sonuçlar gösterdi. VERNACULAR çalışmasında 12 aylık birincil açıklık %88,3 oldu. VIRTUS çalışmasında bu değer, birleşik analizde %84 çıktı. Derleme bu çalışmaları özetler. Pıhtı geçirmemiş lezyonlarda sonuçlar daha iyidir.
Stent sonrası ilaç
Stent yerleştirdikten sonra ise kan sulandırıcı kullanmak gerekir. Derleme, pıhtı sonrası stentlemede en az 6-12 ay ilaç öneriyor. Önceden derin ven trombozu veya pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda süre süresiz olabilir. Pıhtı geçirmemiş sıkışmada antiplatelet, kan sulandırıcı veya her ikisi kullanılabilir. Bu konuda karşılaştırmalı veri yoktur. Bu nedenle ilacı hekiminiz belirler. İlacı kendi kendinize bırakmayın.
Pıhtı Sonrası Sendrom Nedir?
Çünkü pıhtı geçirdikten sonra damar kapakları zarar görür. Bacakta kronik şişlik, ağrı ve ağırlık kalabilir. Hekimler buna pıhtı sonrası sendrom der. Radaideh ve arkadaşlarının derlemesine göre iliyofemoral pıhtı geçirenlerin %25-50’sinde bu sendrom gelişir. Bu yüzden pıhtıyı erken tanımak ve altta yatan darlığı unutmamak önemlidir.
Günlük Yaşamda Nelere Dikkat Etmelisiniz?
Öncelikle hekiminizin önerdiği ilaçları düzenli kullanın. Ayrıca uzun yolculuklarda belli aralıklarla kalkıp yürüyün. Zira yürümek bacak kaslarını çalıştırır ve kanın dönüşünü kolaylaştırır. Bunun yanında su için ve kilonuzu kontrol altında tutun. Hekiminiz önerirse varis çorabı giyin. Hormon içeren bir ilaç kullanıyorsanız ve bacağınızda şişlik varsa mutlaka doktorunuza söyleyin. Hamilelik planlıyorsanız önceden damar uzmanıyla görüşün.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Öncelikle tek bacağınız açıklanamayan biçimde şişiyorsa başvurun. Ağrı, kızarıklık veya ısı artışı varsa beklemeyin. Nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürükle kan gelmesi veya bayılma hissi varsa 112’yi arayın. Çünkü bu belirtiler akciğere pıhtı gittiğini düşündürür. Kalp ve damar uzmanı şikayetinizi değerlendirir. Gerekirse sizi damar hastalıkları ekibine yönlendirir.
Sık Sorulan Sorular
May-Thurner sendromu tehlikeli midir?
Çoğu kişide belirti vermez ve tehlikeli değildir. Ancak pıhtı gelişirse ciddi sonuçlar doğurabilir. Bacak şişliği ve ani nefes darlığı uyarı işaretidir.
May-Thurner sendromu kalıtsal mıdır?
Bu konuda kesin bir kanıt sunamayız. Sendrom doğuştan gelen anatomik bir varyanttır. Yine de ailede pıhtı öyküsü varsa hekiminize söyleyin.
Her sıkışma tedavi gerektirir mi?
Hayır. Çünkü Kibbe çalışmasında belirtisiz kişilerin %24’ünde belirgin sıkışma bulundu. Belirtisi olmayan kişide çoğunlukla tedavi gerekmez. Hekim yalnızca pıhtı veya ciddi şikayet varsa harekete geçer.
Stent ömür boyu kalır mı?
Evet, stent damarın içinde kalır. Bu yüzden düzenli takip ve ilaç gerekir. Uzun dönem çalışmalar stentlerin açıklığının yüksek olduğunu gösterdi.
Tanıda hangi test en iyisidir?
Doppler ultrason ilk adımdır. BT veya MR venografi damarı net gösterir. En kesin bilgiyi damar içi ultrason verir. Hekim hangi testin size uygun olduğuna karar verir.
Hamile kadınlar için risk var mı?
Gebelik pıhtı riskini artırır. Sendromu olan hamileleri damar uzmanıyla birlikte izlemek uygundur. Planlama için hekiminizle görüşün.
Sonuç
May-Thurner sendromu, sol bacak toplardamarının sağ atardamar tarafından sıkışması sonucu gelişir. Pek çok kişide belirti yoktur. Ancak tek bacak şişliği ve pıhtı bu sendromu düşündürmelidir. Tanıda ultrason ilk adımdır. Gerektiğinde BT, MR ve damar içi ultrason devreye girer.
Tedavi hastaya göre değişir. Özetle kan sulandırıcı ilaçlar temeldir. Seçili hastalarda kateterle pıhtı eritme ve stent gerekir. Bu seçimi hastanın belirtileri ve riskleri belirler. Bacağınızda tek taraflı şişlik varsa geciktirmeyin ve bir uzmana başvurun.
Tek taraflı bacak şişliği için mutlaka bir hekime başvurun. Kalp ve damar sağlığı hakkında daha fazla yazıya blog sayfamızdan ulaşabilirsiniz.
Kaynaklar ve Referans Çalışmalar
- Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin AL, ve ark. Iliac vein compression in an asymptomatic patient population. J Vasc Surg. 2004;39:937-943.
- Radaideh Q, Patel NM, Shammas NW. Iliac vein compression: epidemiology, diagnosis and treatment. Vasc Health Risk Manag. 2019;15:115-122.
- Enden T, Haig Y, Kløw NE, ve ark. (CaVenT Study Group). Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study). Lancet. 2012;379:31-38.
- Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, ve ark. (ATTRACT Trial Investigators). Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2017;377:2240-2252.
- Neglén P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg. 2007.
- Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, ve ark. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61:9-82. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.09.023
