Aort kapağı kalbin en önemli kapaklarından biridir. Bu kapak daraldığında kalp kanı dışarı atmakta zorlanır. Hasta önce çabuk yorulur. Sonra nefesi daralır, göğsü sıkışır veya bayılır. Eskiden tek çare açık kalp ameliyatıydı. Bugün birçok hastada göğsü açmadan kapağı değiştirebiliyoruz. Bu yönteme TAVI diyoruz.
TAVI, kasıktaki bir damardan kateterle yeni kapak yerleştirmeyi anlatır. Hasta genellikle uyanıktır ve birkaç gün içinde evine döner. Bu yazıda TAVI’nin nasıl yapıldığını, kimler için uygun olduğunu ve riskleri anlatacağız. Ayrıca yöntemi destekleyen büyük çalışmaları ve kılavuz önerilerini inceleyeceğiz. Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez.
TAVI Nedir?
TAVI, “Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu” ifadesinin kısaltmasıdır. Yurt dışında buna TAVR da diyorlar. Yöntemde yeni bir kapağı hastanın kendi aort kapağının içine yerleştiririz. Eski kapağı çıkarmayız. Yeni kapak eskisinin içine oturur ve onu kenara iter.
Bu yaklaşım girişimsel kardiyolojinin en önemli ilerlemelerinden biridir. Girişimsel kardiyolojiyi genel olarak girişimsel kardiyoloji nedir yazımızda anlattık. Yöntemin tanımını ve temel bilgilerini TAVI nedir yazımızdan okuyabilirsiniz.
Aort Kapak Darlığı Nedir, Neden Olur?
Aort kapağı, kalbin sol karıncığı ile ana atardamar arasında durur. Kapak her atışta açılır ve kanı vücuda gönderir. Sonra kapanır ve kanın geri kaçmasını engeller.
Zamanla kapakta kireçlenme gelişebilir. Kapak yaprakçıkları sertleşir ve açılması zorlaşır. Buna aort darlığı diyoruz. Yaşlanma en sık nedendir. Doğuştan iki yapraklı kapak da darlığı erkene çekebilir. Romatizmal ateş de kapağı bozabilir.
Belirtiler nelerdir?
Darlık yıllarca sessiz kalabilir. Belirtiler genellikle ileri evrede ortaya çıkar. Şunlara dikkat edin:
- Eforla gelen nefes darlığı
- Göğüste baskı veya ağrı
- Baş dönmesi
- Bayılma veya bayılacak gibi olma
- Çabuk yorulma
- Çarpıntı
Bu belirtiler başladığında yaşam beklentisi belirgin kısalabilir. Bu nedenle erken değerlendirme önemlidir. Tanıyı ekokardiyografi koyar. Gerekirse bilgisayarlı tomografi ve anjiyografi ekleriz.
TAVI İşlemi Nasıl Yapılır?
Her hastada adımlar benzerdir. İşlemi anjiyo salonunda uygularız. Sürecin ayrıntılarını TAVI işlemi nedir yazımızda da bulabilirsiniz.
İşlem öncesi hazırlık
Önce kalp ve damar anatomisine bakarız. Bilgisayarlı tomografi kapak boyutunu ve damarların genişliğini gösterir. Bu ölçümler doğru kapak seçimi için şarttır. Ayrıca kan tahlili, EKG ve ekokardiyografi yaparız.
Kalp ekibi hastayı birlikte değerlendirir. Ekipte girişimsel kardiyolog, kalp cerrahı, anestezi uzmanı ve görüntüleme uzmanı çalışır.
İşlem sırasında
Adımları şöyle sıralayabiliriz:
- Hastaya lokal uyuşturma ve hafif sedasyon uygularız. Bazı hastalarda genel anestezi gerekir.
- Kasık damarına ince bir kılıf yerleştiririz.
- Kateteri aort kapağına ilerletiriz.
- Kalbi kısa süre hızlı atıma sokarız. Böylece kapak sabit kalır.
- Katlanmış kapağı kapak yatağına yerleştirir ve açarız.
- Kapağın çalışmasını ve kaçak olup olmadığını kontrol ederiz.
- Kateteri çıkarır ve giriş yerini kapatırız.
Göğüs kafesini açmayız. Kalbi durdurmayız. Kalp-akciğer makinesine ihtiyaç duymayız.
Kapak çeşitleri
İki ana kapak tipi vardır. Balonla açılan kapaklar, balonun şişmesiyle yerine oturur. Kendiliğinden açılan kapaklar ise kateterden çıkınca kendi kendine genişler. Doktorunuz anatomiye göre uygun tipi seçer.
İşlem sonrası
Hasta bir veya iki gün gözlemde kalır. Sonra çoğu hasta eve gider. Giriş yerindeki damarı izleriz. Ritmi ve kapak fonksiyonunu kontrol ederiz.
Bilimsel Çalışmalar TAVI Hakkında Ne Söylüyor?
TAVI’nin etkinliği büyük çalışmalarla kanıtlandı. Şimdi bu çalışmalara bakalım.
Ameliyat edilemeyen hastalarda yaşamı uzattı
Leon ve arkadaşları 2010’da New England Journal of Medicine’de PARTNER çalışmasının inoperabl grubunu yayımladı. Çalışma ameliyata uygun olmayan 358 hastayı kapsadı. Bir gruba standart tedavi uyguladılar. Diğer gruba TAVI yaptılar.
Bir yıllık ölüm oranı TAVI grubunda %30,7 çıktı. Standart tedavi grubunda %50,7 oldu (HR 0,55; p<0,001). Yani TAVI ölüm riskini yaklaşık yarıya indirdi. Bununla birlikte TAVI grubunda büyük inme daha sık çıktı (%5,0’e karşı %1,1). Büyük damar komplikasyonu da daha sık çıktı (%16,2’ye karşı %1,1). Bu yüzden risk ve yarar dengesini her hastada tartıyoruz.
Düşük riskli hastalarda ameliyatla yarıştı
Mack ve ekibi 2019’da New England Journal of Medicine’de PARTNER 3 çalışmasını yayımladı. Çalışma 1.000 düşük riskli hastayı kapsadı. Bir yıllık ölüm, inme veya tekrar yatış oranı TAVI grubunda %8,5 çıktı. Cerrahi grupta %15,1 oldu. Ortalama hastane yatışı TAVI’de 3 gün, cerrahide 7 gün sürdü.
Popma ve arkadaşları aynı yıl Evolut Low Risk çalışmasını yayımladı. İki yıllık ölüm veya sakatlık bırakan inme oranı TAVI’de %5,3, cerrahide %6,7 çıktı. Fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Yani TAVI en az ameliyat kadar güvenli görünüyordu.
Ancak iki yöntem farklı yan etkiler gösterdi. TAVI grubunda daha fazla kalıcı pil gerekti. Kapak çevresinden kaçak daha sık çıktı. Büyük damar yaralanması da daha fazlaydı. Cerrahi grupta ise atriyal fibrilasyon, kan nakli ve böbrek hasarı daha çok çıktı.
Kimler İçin TAVI Uygundur?
Karar yalnızca yaşa bağlı olmaz. Yine de kılavuzlar yaş için yol gösterir.
Amerikan kılavuzu (2020 ACC/AHA)
Belirti veren ağır aort darlığında şu öneriler öne çıkar:
- 80 yaş üstü: Kılavuz TAVI’yi öne çıkarır. Yaşam beklentisi 10 yıldan kısaysa cerrahi risk düzeyi fark etmez.
- 65-80 yaş: Kılavuz TAVI veya cerrahiyi uygun görür. Hasta ve ekip birlikte karar verir.
- 65 yaş altı: Kılavuz cerrahiyi öne çıkarır. Özellikle yaşam beklentisi 20 yılı aşıyorsa.
Kılavuz ayrıca iki noktaya dikkat çeker. Çalışmalara 65 yaş altı ve iki yapraklı kapaklı hastalar katılmadı. Bu yüzden bu gruplarda kalp ekibinin değerlendirmesi çok önemlidir.
Avrupa kılavuzu (2021 ESC/EACTS)
Avrupa kılavuzu daha basit bir yaş sınırı kullanır:
- 75 yaş altı ve düşük riskli: Kılavuz cerrahiyi önerir.
- 75 yaş ve üstü veya yüksek riskli: Kılavuz TAVI’yi önerir.
- Diğer hastalar: Klinik ve anatomik özellikler kararı belirler.
Kılavuz, her kararın kalp ekibinde tartışılmasını ve hastayla paylaşılmasını ister.
TAVI için öne çıkan durumlar
Pratikte TAVI şu hastalarda sık gündeme gelir:
- Yaşlı hastalar
- Ameliyat riski yüksek olan kişiler
- Akciğer, böbrek veya karaciğer hastalığı bulunanlar
- Daha önce açık kalp ameliyatı geçirenler
- Kırılgan ve genel durumu zayıf kişiler
Kimlerde dikkatli olmak gerekir?
Bazı durumlar TAVI’yi zorlaştırır:
- Kasık ve bacak damarlarının çok dar veya kireçli olması
- Kapak anatomisinin uygun olmaması
- Aktif enfeksiyon
- Çok kısa yaşam beklentisi
- Genç yaş ve uzun yaşam beklentisi
Bu hastalarda cerrahi daha uygun olabilir. Hekiminiz anatomiyi görüntülemeyle inceleyerek karar verir. Alternatif kapak tedavilerini aort kapak değişimi ve TAVI yazımızda da bulabilirsiniz.
TAVI’nin Avantajları
Kapalı yöntemin sağladığı yararlar şunlardır:
- Göğüs kafesini açmayız.
- Genellikle genel anestezi gerekmez.
- Hastanede kalış kısadır.
- İyileşme hızlıdır.
- Ağrı azdır.
- Yaşlı ve riskli hastalar için uygundur.
PARTNER 3 bu avantajları doğruladı. TAVI grubu yaklaşık yarı sürede hastaneden çıktı.
TAVI’nin Riskleri
Her işlemin riski vardır. TAVI’de şunlar görülebilir:
- İnme: Kapak yerleşirken küçük partiküller beyne gidebilir.
- Damar komplikasyonu: Giriş yerinde yırtılma veya kanama olabilir.
- Kalıcı pil ihtiyacı: Kapak ileti sistemine baskı yapabilir.
- Kapak çevresi kaçak: Kapak ile duvar arasında boşluk kalabilir.
- Böbrek etkilenmesi: Kontrast madde yük bindirebilir.
- Kapak yeniden daralması: Uzun vadede kapak yıpranabilir.
Bu risklerin çoğu nadirdir. Hasta seçimi ve ekip deneyimi sonucu doğrudan etkiler. Deneyimli merkezlerde bu oranlar düşer. Yine de işlem öncesi hekiminizle ayrıntılı konuşun.
Kapak ne kadar dayanır?
Hastalar bu soruyu çok sorar. Amerikan kılavuzu TAVI dayanıklılık verisinin yaklaşık 5 yıla uzandığını belirtir. On yıl ve üzeri için daha fazla veri gerekir. Kılavuz yaş sınırlarını bu nedenle böyle belirledi. Genç hastada kapak yıllarca çalışmak zorunda kalır. Bu yüzden genç hastada cerrahiyi daha çok tercih ederiz.
İşlem Sonrası Nelere Dikkat Etmelisiniz?
Kapağı değiştirmek tedavinin bir parçasıdır. Sonrasında şunlara uyun:
- Kan sulandırıcı ve diğer ilaçlarınızı düzenli kullanın.
- Giriş yerinde şişme, kanama veya ateş olursa başvurun.
- Dişçiye gitmeden önce kapak hastası olduğunuzu söyleyin.
- Kontrol ekokardiyografilerinizi aksatmayın.
- Doktorunuzun önerdiği tempoda yürüyüş yapın.
- Tuzu azaltın ve tansiyonu kontrol altında tutun.
- Sigarayı bırakın.
Çoğu hasta birkaç hafta içinde günlük yaşamına döner. Yine de kendinizi zorlamayın ve yorgunluğunuzu dinleyin. Ağır kaldırma ve zorlu egzersiz için doktorunuzdan onay alın.
Ne Zaman Kardiyoloğa Başvurmalısınız?
Şu durumlarda geciktirmeyin:
- Eforla gelen göğüs ağrısı veya sıkışma
- Merdiven çıkarken nefes darlığı
- Bayılma veya bayılacak gibi olma
- Kalp üfürümü duyulan kişilerde yeni belirtiler
- Aort darlığı tanısı konmuş ve takipsiz kalmış olmak
Bayılma veya şiddetli göğüs ağrısı yaşarsanız 112’yi arayın.
TAVI Öncesi Hekime Hangi Soruları Sormalısınız?
Karar sürecine aktif katılın. Şu soruları hekiminize yöneltebilirsiniz:
- Benim için TAVI mi cerrahi mi daha uygun?
- Damar yapım kasıktan girişe elverişli mi?
- Hangi kapak tipini öneriyorsunuz?
- Kalıcı pil ihtiyacı olasılığım nedir?
- Kapak ömrüm hakkında ne düşünüyorsunuz?
- İşlemden sonra ne zaman işime dönerim?
Bu sorular beklentilerinizi netleştirir. Ayrıca ekibin sizi bireysel olarak değerlendirdiğini görürsünüz.
Sık Sorulan Sorular
TAVI ameliyat mıdır?
Hayır. TAVI göğüs kafesini açmayan kapalı bir işlemdir. Kateteri genellikle kasık damarından ilerletiriz. Yine de ciddi bir kalp işlemidir ve deneyimli bir ekip gerektirir.
TAVI ne kadar sürer?
İşlem süresi hastaya göre değişir. Çoğu işlem birkaç saat içinde biter. Hazırlık ve uyanma süresi eklenir.
TAVI sonrası kaç gün hastanede kalırım?
Çoğu hasta 1-3 gün hastanede kalır. PARTNER 3’te ortalama yatış süresi TAVI’de 3 gün, cerrahide 7 gün sürdü.
TAVI kimlere yapılmaz?
Damar yapısı uygun olmayan, aktif enfeksiyonu olan veya çok kısa yaşam beklentisi bulunan hastalarda yapmayız. Genç hastalarda genellikle cerrahiyi tercih ederiz. Karar kalp ekibinindir.
TAVI kapağı ömür boyu çalışır mı?
Şu anda 5 yıla kadar güçlü veri var. Daha uzun süreli sonuçlar toplanıyor. Bu nedenle genç hastalarda dikkatli davranırız.
Cerrahi kapak değişimi TAVI’den daha mı iyi?
Hayır, her hasta için daha iyi değildir. Evolut Low Risk çalışmasında iki yöntemin iki yıllık sonuçları benzer çıktı. Hasta yaşı, anatomi ve risk seçimi belirler.
Sonuç,
TAVI, aort kapak darlığı tedavisini değiştirdi. Göğsü açmadan yeni kapak yerleştiriyoruz. Hastaların çoğu daha az ağrıyla daha çabuk iyileşiyor. PARTNER çalışmaları bu yöntemin ameliyata uygun olmayan hastalarda hayat kurtardığını gösterdi. Düşük riskli hastalarda ise ameliyatla yarışabildi.
Yine de TAVI her hastaya uymaz. Yaş, damar yapısı, kapak anatomisi ve genel durum karar verir. Kılavuzlar bu kararı kalp ekibinin hasta ile birlikte vermesini ister. Belirtileriniz varsa gecikmeyin. Erken değerlendirme size en uygun yöntemi seçme şansı verir.
Teşhis ve tedavi için mutlaka bir kardiyoloji uzmanına danışın. Diğer kalp ve damar sağlığı yazılarımıza blog sayfamızdan ulaşabilirsiniz.
Kaynaklar ve Referans Çalışmalar
- Leon MB, et al. PARTNER Trial Investigators. “Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery.” New England Journal of Medicine, 2010; 363:1597-1607.
- Mack MJ, et al. PARTNER 3 Investigators. “Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients.” New England Journal of Medicine, 2019.
- Popma JJ, et al. Evolut Low Risk Trial Investigators. “Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients.” New England Journal of Medicine, 2019.
- Otto CM, et al. “2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.” Circulation / Journal of the American College of Cardiology, 2021.
- Vahanian A, et al. “2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.” European Heart Journal, 2022.
