Boğaz ağrısı birkaç gün içinde geçer. Aile rahatlar, çocuk okula döner. Birkaç hafta sonra ise ateş, eklem ağrısı ve nefes darlığı başlar. Bazen kalp çarpıntısı da eklenir. Bu tablo, bağışıklık sisteminin kendi kalbine saldırdığı akut romatizmal ateşin bir sonucu olabilir.
Bu yazıda akut romatizmal miyokarditi anlatacağız. Önce kalp kasının bu süreçte nasıl zarar gördüğünü açıklayacağız. Ardından kalp yetmezliği ve ritim bozukluklarını ele alacağız. Son olarak tanı, tedavi ve ICD kodlarını inceleyeceğiz. Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez. Dolayısıyla çocuğunuzda boğaz enfeksiyonu sonrası nefes darlığı veya çarpıntı varsa bir hekime başvurun.
Akut Romatizmal Miyokardit Nedir?
Miyokard, kalbin kas tabakasıdır. Kalp, pompa gücünü bu kastan alır. Miyokardit ise bu kasın iltihaplanması demektir. Romatizmal miyokardit, A grubu streptokok enfeksiyonundan sonra gelişen romatizmal ateşin kalp kasını tutmasıdır. Bakteri kalbe doğrudan yerleşmez. Bağışıklık sistemi bakteriyi tanımak için geliştirdiği savunmayı yanlışlıkla kalp dokusuna yöneltir.
Önemli bir nokta vardır: romatizmal ateşte kalp tutulumu tek bir yapıyla sınırlı kalmaz. Johns Hopkins klinik rehberine göre kalp tutulumu (kardit) hastaların yaklaşık %50-70’inde görülür ve çocuklarda daha sıktır. Çoğu zaman kapak, kas ve zar birlikte etkilenir. Hekimler buna pankardit der. Aynı kaynak, yalnızca miyokardit veya yalnızca perikardit görülmesini seyrek sayar. Bu yüzden romatizmal miyokardit çoğunlukla kapak iltihabıyla birlikte ortaya çıkar. Kapak yönünü akut romatizmal endokardit yazımızda ayrıca ele aldık.
Kalp Kası Nasıl Zarar Görür?
Streptokok enfeksiyonundan yaklaşık iki ila dört hafta sonra bağışıklık sistemi devreye girer. Antikorlar ve savunma hücreleri bakteri yüzeyine saldırır. Bakteri yüzeyindeki bazı proteinler, kalp dokusundaki proteinlere benzer. Hekimler buna moleküler benzerlik der. Bu nedenle savunma hücreleri kalp kasını da hedef alır.
Sonuçta kas liflerinin arasında iltihap hücreleri toplanır. Kalp kası şişer ve gevşer. Sonuç olarak kasılma gücü azalır. Hasar hafif olduğunda kalp bunu telafi eder. Hasar yaygınsa kalp, vücudun ihtiyacı kadar kan pompalayamaz. İşte bu noktada kalp yetmezliği başlar.
Kalp Yetmezliği Nasıl Gelişir?
Akut romatizmal miyokarditte kalp yetmezliği iki mekanizmayla ortaya çıkar. Birincisi, iltihaplı kas zayıf kasılır. İkincisi, eşlik eden kapak kaçağı kalbe fazladan hacim yükler. Bu iki etki birleşince kalp çabuk yorulur.
Örneğin hasta önce çabuk yorulur. Ardından nefes darlığı, çarpıntı ve ayaklarda şişlik gelişir. Çocuklarda iştahsızlık, soluk görünüm ve oyundan kaçınma ilk işaret olabilir. Muayenede hekim hızlı kalp atımı, üçüncü kalp sesi ve akciğerde ıslak sesler duyabilir. Nepal Kalp Dergisi’nde yayımlanan bir olgu sunumunda 15 yaşındaki bir kız dakikada 150 nabızla, nefes darlığı ve kalp yetmezliği bulgularıyla başvurdu. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45-50’ydi. Yedinci günde bu değer %40-45’e düştü. Tedaviyle iki hafta sonra %55-60’a çıktı.
Bu tek olgu elbette her hastayı temsil etmez. Ancak önemli bir noktayı gösterir: miyokardit kaynaklı zayıflama çoğu kez geri döner. Kapak hasarı ise kalıcı olabilir. Aynı hastada kapak yetmezliği ilerledi ve uzun dönemde devam etti.
Ailelerin Fark Etmesi Gereken Uyarı İşaretleri
Romatizmal miyokardit çoğu zaman sinsi başlar. Bu yüzden aile bireyleri küçük değişiklikleri yakalamalıdır. Örneğin çocuk boğaz ağrısından birkaç hafta sonra oyun oynarken çabuk yorulabilir. Ayrıca geceleri öksürebilir veya yatarken nefesi daralabilir. Yüzünde ya da ayaklarında şişlik belirebilir. Bunlara ateş veya eklem ağrısı eşlik ederse hiç beklemeden çocuk doktoruna gidin. Üstelik bayılma ya da şiddetli göğüs ağrısı varsa acile başvurun.
Ritim Bozuklukları
Romatizmal miyokardit yalnızca kasılma gücünü değil, elektrik iletimini de bozar. İltihap, kalbin uyarı ileten yollarını etkiler. En sık görülen bulgu birinci derece atriyoventriküler (AV) bloktur. Elektrokardiyografide (EKG) PR aralığı uzar. Bu uzama, romatizmal ateş tanı kriterlerinde minör bulgu olarak yer alır.
Olgu sunumunun tartışma bölümüne göre birinci derece AV blok, romatizmal ateş hastalarının yaklaşık %40-60’ında görülür. Buna karşılık tam kalp bloğu seyrektir. Aynı sunumda hastada kalp bloğu yaklaşık dört gün sürdü. Hekimler geçici kalp pili taktı ve yedi gün sonra çıkardı. Ritim kendiliğinden düzeldi. Yazarlar, ilerlemiş AV bloğun çoğunlukla iltihaba bağlı geçici bir iletim bozukluğu olduğunu belirtir. Yine de bu hastaları yakından izlemek gerekir.
Ayrıca hızlı kalp atımı (sinüs taşikardisi) çok sık görülür. Ateş ve kalp yetmezliği bunu daha da artırır. Bu nedenle çarpıntı, bayılma veya göz kararması varsa durum acil değerlendirme gerektirir. Ritim bozukluklarının farklı türleri için atriyal fibrilasyon yazımıza da bakabilirsiniz.
Viral Miyokarditten Farkı Nedir?
Kalp kası iltihabının tek nedeni romatizmal ateş değildir. Örneğin virüsler de miyokardit yapar. İki durumda da hasta nefes darlığı, çarpıntı ve yorgunluktan yakınır. Bu nedenle ayrım hekime düşer. Hekim öncelikle streptokok enfeksiyonu öyküsüne bakar. Ayrıca eklem tutulumu, deri bulguları ve kapak üfürümü gibi romatizmal ateşin diğer belirtilerini arar. Dolayısıyla kendi kendinize tanı koymaya çalışmayın.
Ayırıcı tanıda görüntüleme de yardımcı olur. Ekokardiyografi, kalbin kasılma gücünü ve kapakları gösterir. Ayrıca kalp çevresinde sıvı olup olmadığını ortaya koyar. Gerekirse hekim kalp MR’ı da isteyebilir. Böylece tedavi planı hastaya göre şekillenir.
Tanı Nasıl Konur?
Romatizmal ateşin tek bir testi yoktur. Hekim, 2015’te Amerikan Kalp Derneği’nin yenilediği Jones kriterlerini kullanır (Gewitz ve ark., Circulation 2015). Kriterlere göre kardit hem düşük hem orta-yüksek riskli toplumlarda majör bulgudur. İlk atakta önceki streptokok enfeksiyonunun kanıtı ile iki majör kriter ya da bir majör ve iki minör kriter gerekir.
Ekokardiyografi bu süreçte çok önemlidir. Johns Hopkins rehberi, romatizmal ateşten şüphelenilen her hastada ekokardiyografi önerir. Üfürüm duyulmasa bile ekokardiyografi “subklinik karditi” yakalayabilir. Hekim ayrıca EKG çeker, kan iltihap göstergelerine (ESR, CRP) bakar ve boğaz kültürü veya ASO titresi ister. Böylece hem kalp tutulumunu hem de önceki streptokok enfeksiyonunu belgeler.
Tedavi Nasıl Yapılır?
Tedavi iki amaç taşır. İlki iltihabı ve streptokok bulaşını durdurmaktır. İkincisi kalp yetmezliği ve ritim bozukluğunu yönetmektir. Öncelikle hekim penisilin ile streptokok enfeksiyonunu tedavi eder. Eklem ağrısı ve ateş için genellikle aspirin kullanır.
Kalp yetmezliği olan karditte hekim bazen kortikosteroid (prednizon) başlar. Ancak bu uygulama güçlü randomize çalışmalara dayanmaz. Johns Hopkins rehberinde atıf yapılan bir Cochrane derlemesi, kortikosteroid veya immünoglobulinin kardit için belirgin yarar sağladığına dair az kanıt buldu. Bu yüzden kararı hekim hastaya göre verir. Bununla birlikte kalp yetmezliği belirtileri için sıvı atıcı ilaçlar ve yakın izlem gerekir. Gelişmiş AV blokta geçici pil gündeme gelebilir.
Hastanın dinlenmesi ve yakın izlemi önemlidir. Taburculuktan sonra kapak hasarı kalıcı kalırsa kapak ameliyatı seçenekleri gündeme gelebilir.
Birincil Korunma: Boğaz Enfeksiyonunu Atlamayın
Romatizmal ateşin en güçlü önleyicisi, streptokok boğaz enfeksiyonunun doğru tedavisidir. Dolayısıyla ateşle birlikte şiddetli boğaz ağrısı olan çocuğu doktora götürmek gerekir. Hekim gerekirse boğaz kültürü veya hızlı antijen testi yapar. Streptokok çıkarsa antibiyotik başlar. Üstelik ilacı hemen bırakmamak önemlidir. Çünkü hasta iyi hissetse bile bakteri tamamen temizlenmemiş olabilir. Amerikan Kalp Derneği’nin 2009 bildirisi bu yaklaşımı destekler.
Yeni Atakları Önlemek: İkincil Korunma
Bir kez atak geçiren kişi yeniden atak geçirmeye yatkındır. Üstelik her yeni atak kalbe daha fazla zarar verir. Bu yüzden uzun süreli penisilin korunması şarttır. Johns Hopkins rehberine göre tercih edilen ilaç, dört haftada bir kasa uygulanan benzatin penisilin G’dir. Yüksek riskte aralık üç haftaya iner. Gerçek penisilin alerjisi varsa hekim alternatif ilaç seçer.
Öte yandan süre kişiye göre değişir. Çoğu hasta ergenlik sonuna veya erken erişkinliğe kadar korunur. Ayrıca kalp tutulumu olanlarda süre daha uzun olabilir. Aynı rehbere göre ilk atakta kardit olmayanlarda romatizmal kalp hastalığı riski yaklaşık %6’dır. Üfürüm veya kalp yetmezliği olanlarda bu risk %40-65’e çıkar. Dolayısıyla karditi olan çocukta korunma özellikle önemlidir.
ICD-10 ve ICD-11 Kodları
Akut romatizmal miyokardit, kalp tutulumlu akut romatizmal ateşin bir alt başlığıdır. ICD-10’da I01.2, ICD-11’de 1B41.2 koduyla yer alır. Üst grup ICD-10’da I01, ICD-11’de 1B41’dir. Kronik dönemde ise ICD-10’da I09.0 (romatizmal miyokardit) kodu kullanılır.
| Tanım | ICD-10 | ICD-11 |
|---|---|---|
| Kalp tutulumlu akut romatizmal ateş | I01 | 1B41 |
| Akut romatizmal endokardit | I01.1 | 1B41.1 |
| Akut romatizmal miyokardit | I01.2 | 1B41.2 |
| Romatizmal miyokardit (kronik) | I09.0 | — |
Sık Sorulan Sorular
Akut romatizmal miyokardit nedir?
Streptokok enfeksiyonundan sonra gelişen romatizmal ateşin kalp kasını iltihaplandırmasıdır. Çoğu zaman kapak ve kalp zarıyla birlikte ortaya çıkar.
Belirtileri nelerdir?
Ateş, çabuk yorulma, nefes darlığı, çarpıntı ve ayak şişliği görülebilir. Çocuklarda iştahsızlık ve solukluk da ilk işaret olabilir.
Kalp yetmezliğine neden olur mu?
Evet. İltihaplı kas zayıf kasılır. Eşlik eden kapak kaçağı da kalbe ek yük bindirir. Çoğu hastada kas fonksiyonu tedaviyle düzelir.
Ritim bozukluğu yapar mı?
Evet. En sık PR aralığı uzaması ve birinci derece AV blok görülür. Seyrek olarak tam kalp bloğu gelişir ve geçici pil gerektirebilir.
Tamamen iyileşir mi?
Kas iltihabı çoğu zaman düzelir. Kapak hasarı ise kalıcı olabilir. Bu nedenle yeni atakları önlemek şarttır.
Nasıl önlenir?
Streptokok boğaz enfeksiyonunu doğru antibiyotikle tedavi etmek romatizmal ateşi önler. Atak geçirenlerde düzenli penisilin korunması gerekir.
Hangi doktora gidilir?
Çocuklarda çocuk kardiyolojisi, erişkinlerde kardiyoloji değerlendirir. Başlangıçta bir çocuk doktoru veya aile hekimi de yönlendirebilir.
Sonuç,
Akut romatizmal miyokardit, boğaz enfeksiyonundan haftalar sonra kalp kasını vuran sessiz bir tehlikedir. Kalp kası zayıflayabilir ve kalp yetmezliği gelişebilir. Ayrıca iletim sistemi etkilenir ve AV blok ortaya çıkabilir. Çoğu olguda kas fonksiyonu düzelir, ancak kapak hasarı kalıcı olabilir.
Bu nedenle streptokok boğaz enfeksiyonunu ihmal etmeyin ve tedaviyi bitirin. Atak geçirdiyseniz penisilin korumasını aksatmayın. ICD-10’da I01.2, ICD-11’de 1B41.2 kodu bu tanıyı gösterir. Kısacası erken tanı ve düzenli takip, kalbi korur.
Boğaz enfeksiyonu sonrası nefes darlığı, çarpıntı veya eklem ağrısı varsa beklemeyin; kalbinizi bir uzmana gösterin. Kalp sağlığı üzerine diğer yazılarımız için blog sayfamızı ziyaret edebilirsiniz.
Kaynaklar ve Referans Çalışmalar
- Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, ve ark. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131:1806-1818.
- Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, ve ark. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2009.
- Beaton A, Okello E, Rwebembera J, ve ark. Secondary antibiotic prophylaxis for latent rheumatic heart disease (GOAL trial). N Engl J Med. 2022.
- Johns Hopkins ABX Guide. Acute Rheumatic Fever (klinik rehber maddesi).
- Nepal Heart Journal. Akut romatizmal ateşte tam kalp bloğu gelişen bir olgu sunumu (yazar bilgisi doğrulanmalıdır).
- Dünya Sağlık Örgütü. ICD-10: I01 ve I09.0; ICD-11: 1B41 ve 1B41.2.
