Beyni az sayıda büyük arter besler. Bu arterlerden biri tıkandığında, beynin o bölgesi birkaç dakika içinde işlevini yitirmeye başlar. Üstelik belirtiler tıkanan damara göre çok farklı olur. Bir hastada bacak güçsüzleşir ve kişilik değişir. Başka bir hastada ise görme alanının yarısı kaybolur ve yeni bilgiler akılda kalmaz.
Bu yazıda anterior (ön) ve posterior (arka) serebral arter sendromlarını anlatacağız. Önce damarların beyinde nereleri beslediğini göstereceğiz. Ardından belirtileri, nedenleri ve tanı yöntemlerini ele alacağız. Son olarak ICD-10 ve ICD-11 kodlarını açıklayacağız. Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez. Dolayısıyla felç belirtisi fark eden herkes hemen 112’yi aramalıdır.
Beyni Besleyen Damarlar Nasıl Düzenlenmiştir?
Beyne kan iki sistemden gelir. Ön sistem, boyundaki karotis arterlerden çıkar. Arka sistem ise omurga damarlarından (vertebral arterler) ve bunların birleştiği baziler arterden çıkar. Beyin tabanında bu iki sistem Willis poligonu denen bir halkada buluşur. Bu halka, bir damar tıkandığında kan akışının başka yoldan sürmesine yardım eder.
Anterior serebral arter (ASA), karotis sisteminden dallanır. Beynin iç yüzeyini, yani iki yarım küreyi ayıran çizgiye yakın bölgeleri besler. Bu bölgede frontal lobun ön ve orta kısımları ile bacak ve kalçayı yöneten motor alan bulunur. Posterior serebral arter (PSA) ise baziler arterin son dallarından oluşur. Oksipital lobu, temporal lobun alt-iç kısmını ve talamusun bir bölümünü besler. Görme ve bellek işlevleri bu bölgelere bağlıdır.
Anterior Serebral Arter Sendromu
Belirtiler
ASA tıkanıklığının en tipik bulgusu, karşı taraftaki bacakta güçsüzlüktür. Klinik derlemelere göre güçsüzlük esas olarak alt ekstremiteyi ve pelvik taban kaslarını etkiler. Aynı tarafta duyu kaybı da ortaya çıkar. Bu kayıp özellikle bacakta ve perine bölgesinde belirgindir. Kolda ve yüzde ise belirti daha hafif kalır.
Beynin ön bölgesi hasar gördüğünde hasta idrarını da kaçırabilir. Hasta ayrıca tutma ve emme refleksi gösterebilir. Frontal lob hasarı ise davranışı değiştirir. Hasta isteksizleşir, konuşmayı azaltır ve çevresine ilgisini yitirir. Hekimler bu tabloya abuli der. Daha ağır olgularda kişi hiç konuşmayabilir ve hareket etmeyebilir.
Corpus callosum dalları etkilendiğinde “yabancı el” belirtisi gelişebilir. Hasta bu durumda elinin kendiliğinden hareket ettiğini hisseder. Nöroloji kaynaklarına göre bu tablo ASA’nın A4 ve A5 dallarının tıkanmasından kaynaklanır. Ayrıca koku soğanı etkilenirse hasta kokuyu alamaz (anosmi).
Neden seyrek görülür?
ASA felci, tüm inmeler içinde seyrek bir gruptur. Çünkü ön iletişim arteri, iki taraf arasında yedek bir yol sağlar. Klinik derlemelere göre damarın başlangıç bölümü (A1) tıkandığında karşı taraftan gelen kan çoğu kez açığı kapatır. Bu yüzden belirtiler hafif kalabilir. Daha uzaktaki tıkanıklıklar ise daha ağır tablo yapar.
Posterior Serebral Arter Sendromu
Görme bozukluğu
PSA tıkanıklığının en önemli bulgusu görme alanı kaybıdır. Tek taraflı oksipital lob hasarı, karşı tarafta “homonim hemianopi” yapar. Bu durumda her iki gözün aynı yarısı görmez. Hasta çoğu kez bunu fark etmez; yalnızca cisimlere çarptığından veya yolda zorlandığından yakınır. İki taraflı hasar ise kortikal körlüğe yol açar. Bazı hastalar bu körlüğü inkâr eder. Hekimler bu duruma Anton sendromu der.
Okuma ve bellek sorunları
Corpus callosumun arka bölümü (splenium) hasar görürse “yazmadan okuyamama” ortaya çıkar. Hasta yazabilir ve harfleri söyleyebilir. Ancak yazdığını okuyup anlayamaz. Nöroloji kaynakları bu tabloyu açıkça tarif eder. Renkleri adlandırmakta zorlanma da eşlik edebilir.
Temporal lobun iç yüzü ve talamus bellek işlevlerine katılır. PSA bu bölgeleri beslediğinden hasta yeni bilgileri öğrenmekte zorlanabilir. Bu bulgu özellikle iki taraflı hasarda daha belirgindir. Dolayısıyla hastalar bellek yakınmasında mutlaka nöroloji değerlendirmesi almalıdır.
Talamus ve orta beyin tutulumu
PSA’nın derin dalları talamusu da besler. Ventral posterolateral talamus hasarında Dejerine-Roussy sendromu gelişir. Hasta karşı yarısında duyu kaybı yaşar. Üstelik yanıcı ve rahatsız edici bir nöropatik ağrı eşlik eder. Baziler arterin tepe bölümü tıkandığında orta beyin de etkilenir. Bu durumda Weber ve Claude sendromları gibi göz hareket bozuklukları ortaya çıkar.
Sendromlar Nasıl Ayrılır?
| Özellik | Anterior serebral arter | Posterior serebral arter |
|---|---|---|
| Etkilenen bölge | Frontal lobun orta yüzü, bacak motor alanı | Oksipital lob, temporal iç yüz, talamus |
| Başlıca bulgu | Karşı bacakta güçsüzlük ve duyu kaybı | Karşı tarafta görme alanı kaybı |
| Davranış / bilişsel bulgu | Abuli, isteksizlik, yabancı el | Yazmadan okuyamama, bellek sorunu |
| Ek bulgular | İdrar kaçırma, tutma refleksi | Talamik ağrı, kortikal körlük |
| Sıklık | Seyrek | Daha sık, görme şikâyetiyle gelir |
Nedenler ve Kalp Bağlantısı
Beyin damarı tıkanıklıkları çoğu kez kalp ve damar hastalıklarının devamıdır. Bu nedenle kalbi ve damarları tek bütün olarak düşünmek gerekir. Beyne giden kan, kalbin pompa gücüne ve ritmine bağlıdır. Dolayısıyla kalpteki bir sorun, aylar sonra beyinde kendini gösterebilir.
Bu iki sendromun nedenleri benzerdir. Klinik derlemelere göre ASA enfarktının en sık nedeni yerinde pıhtı oluşumudur (in situ tromboz). Bunu damar sertliği ve kalpten gelen emboli izler. Arter diseksiyonu da önemli bir mekanizmadır. Daha seyrek olarak damar iltihabı, pıhtılaşma bozuklukları ve damar spazmı sorumlu olur.
Kalp burada belirleyici rol oynar. Atriyal fibrilasyon, kalpte pıhtı oluşturur. Bu pıhtı beyin damarına gidip tıkanıklık yapabilir. Ayrıca kapak hastalıkları, kalp içi pıhtılar ve tümörler de emboli kaynağıdır. Bu yüzden felç geçiren hastaya kalp ritmi ve kalp ultrasonu (ekokardiyografi) yapmak gerekir. Risk etkenleri ise tanıdıktır: sigara, diyabet, yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol.
Kalp ve damar sağlığıyla ilgili diğer yazılarımızı blog sayfamızda bulabilirsiniz.
Tanı Nasıl Konur?
Hekim önce hastanın hava yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirir. Kan şekerini ölçer ve belirtilerin başlama saatini sorar. Klinik derlemelere göre ilk görüntüleme kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografisidir (BT). Ardından baş ve boyun BT anjiyografisi, büyük damar tıkanıklığını gösterir.
Ancak ASA inmeleri görüntülemede gözden kaçabilir. Konum ve boyut bunu etkiler. Bu nedenle klinik bulgu çok önemlidir. Örneğin bacak güçsüzlüğü olan ve yüzü etkilenmeyen bir hastada ASA’yı düşünmek gerekir. Benzer şekilde görme alanı kaybı olan hastada PSA’yı akla getirmek gerekir. Manyetik rezonans görüntüleme (MR) da küçük enfarktları daha iyi gösterir.
Tedavi Zamanla Yarışır
İnme sırasında her dakika milyonlarca sinir hücresi ölür. Bu yüzden hastaneye ulaşma süresi tedavinin kaderini belirler. Hastanın yakınları da belirtileri tanımayı öğrenmelidir. Yüzde kayma, kolda veya bacakta güçsüzlük, konuşma bozukluğu ve ani görme kaybı acil durum işaretidir.
İnmede ilk saatler belirleyicidir. Güncel Amerikan Kalp ve İnme Derneği kılavuzları, uygun hastalarda belirtilerden sonraki 4,5 saat içinde damar içi pıhtı eritici tedaviyi önerir. Büyük damar tıkanıklığında ise kateterle pıhtıyı çıkarma (trombektomi) devreye girir. ASA ve PSA gibi orta ve küçük çaplı damarlarda trombektominin yararı daha tartışmalıdır. Bu nedenle karar, nöroloji ve girişimsel ekibin ortak değerlendirmesine bağlıdır.
Akut dönemden sonra tedavi nedene göre belirlenir. Atriyal fibrilasyon varsa hekim kan sulandırıcı ilaç başlar. Damar sertliği varsa hekim antiagregan ve kolesterol düşürücü ilaç yazar (kolesterol hedeflerini buradan okuyabilirsiniz). Ayrıca tansiyonu ve şekeri kontrol altına alır. Rehabilitasyon da çok önemlidir. Bacak güçsüzlüğü için fizik tedavi, görme kaybı için görme rehabilitasyonu ve bilişsel sorunlar için bilişsel egzersiz gerekir.
ICD-10 ve ICD-11 Kodları
ICD, hastalıkları uluslararası ortak bir dille kodlar. Hekimler bu sendromlar için iki kod sistemi kullanır. ICD-10’da I66.1, anterior serebral arterin tıkanma ve darlığını, I66.2 ise posterior serebral arterin tıkanma ve darlığını gösterir. Kodların yanındaki hançer işareti (†) “etiyoloji kodu” anlamına gelir. Bu kodlar, yıldızlı () bir belirti koduyla birlikte çalışır. ICD-10’da G46.1 anterior serebral arter sendromunu, G46.2* ise posterior serebral arter sendromunu tanımlar.
ICD-11’de durum biraz farklıdır. Serebral iskemik inme 8B11 koduyla başlar. Bu kodun alt grupları nedeni belirtir; örneğin emboliye bağlı tıkanıklık 8B11.2’dir. Anterior serebral arter sendromu 8B26.3, posterior serebral arter sendromu 8B26.4 kodunu taşır. Bu iki kod, inme koduna eklenen ek tanımlayıcı görevi görür.
| Sendrom | ICD-10 etiyoloji (†) | ICD-10 belirti (*) | ICD-11 |
|---|---|---|---|
| Anterior serebral arter | I66.1† | G46.1* | 8B26.3 |
| Posterior serebral arter | I66.2† | G46.2* | 8B26.4 |
Sık Sorulan Sorular
Anterior serebral arter sendromu nedir?
Beynin ön ve iç yüzünü besleyen anterior serebral arterin tıkanmasıyla gelişen inme sendromudur. En tipik bulgusu karşı bacakta güçsüzlük ve duyu kaybıdır. Ayrıca hastada isteksizlik ve idrar kaçırma gelişebilir.
Posterior serebral arter sendromunda ne olur?
Arka beyin damarının tıkanması, görme alanı kaybına yol açar. Hasta bazen okuyamaz, renkleri adlandıramaz veya karşı yarısında ağrılı duyu bozukluğu yaşar.
I66.1† ve G46.1* aynı şey mi?
Hayır. İkisi aynı hastalığı iki farklı açıdan kodlar. I66.1† nedeni (damar tıkanması), G46.1* ise ortaya çıkan klinik tabloyu gösterir. Çift kodlama sistemi bu yüzden vardır.
Bu sendromlar kalp hastalığıyla ilişkili mi?
Evet. Atriyal fibrilasyon, kalp kapağı hastalıkları ve kalp içi pıhtılar beyne emboli gönderebilir. Dolayısıyla felç sonrası kalp incelemesi yapmak gerekir.
İlk belirtilerde ne yapmalıyım?
Hemen 112’yi arayın. Belirtilerin başladığı saati not edin. Pıhtı eritici tedavi için zaman sınırlıdır. Kendi arabanızla gitmeyin ve ilaç almaya çalışmayın.
Hastalar tamamen iyileşir mi?
Bu, tıkanıklığın boyutuna ve tedaviye ulaşma süresine bağlıdır. Erken tedavi alan ve rehabilitasyonu düzenli sürdüren hastalarda toparlanma daha iyidir. Yine de kesin bir oran vermek doğru olmaz.
Sonuç,
Anterior serebral arter sendromu bacak güçsüzlüğü ve davranış değişikliği yapar. Posterior serebral arter sendromu ise görme alanı kaybı, okuma ve bellek sorunları yapar. Her ikisi de damar sertliği, kalp ritim bozukluğu ve pıhtı gibi aynı nedenlerden doğar. Dolayısıyla kalp sağlığı, beyin sağlığıyla doğrudan bağlantılıdır.
ICD-10’da bu sendromlar I66.1† ve I66.2† ile kodlanır. Belirti kodları ise G46.1* ve G46.2*’dir. ICD-11’de karşılıkları 8B26.3 ve 8B26.4’tür. Kısacası belirtileri erken tanımak ve hızla hastaneye ulaşmak, kalıcı hasarı azaltır.
Tansiyonunuz, ritminiz veya kolesterolünüz konusunda şüpheniz varsa inmeyi beklemeyin; kontrolünüzü yaptırın. Kalp ve damar sağlığı üzerine diğer yazılarımız için blog sayfamızı ziyaret edebilirsiniz.
Kaynaklar ve Referans Çalışmalar
- Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, ve ark. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update. Stroke. 2019;50:e344-e418.
- Klasik inme sendromları ve anterior serebral arter sendromu için nörolojik yoğun bakım derlemeleri (resmî dergi kaynakları ile değiştirilmelidir).
- Dünya Sağlık Örgütü. ICD-10: Uluslararası Hastalık Sınıflaması, 10. revizyon (I66 ve G46 kategorileri).
- Dünya Sağlık Örgütü. ICD-11: 8B11 Cerebral ischaemic stroke ve 8B26 Vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases.
