Kan tahlilinizde sodyum değeri düşük çıktı ve doktorunuz “hiponatremi” dedi. Çoğu kişi bunu önemsiz bir tuz eksikliği sanır. Oysa kandaki sodyum dengesi beyin hücrelerinden kalp ritmine kadar birçok sistemi etkiler. Üstelik hiponatremi, hastanede en sık gördüğümüz sıvı ve elektrolit bozukluğudur.
Bu yazıda sodyum ve ozmolalite dengesini anlatacağız. Önce hiper-ozmolalite ile hipo-ozmolalite arasındaki farkı açıklayacağız. Ardından hiponatreminin beyne ve kalbe etkilerini inceleyeceğiz. Ayrıca hastane kayıtlarında ve raporlarda kullanılan ICD kodlarını vereceğiz. Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez.
Hiponatremi ve Hipernatremi ICD Kodları
Hastalıkları uluslararası düzeyde aynı dille kaydetmek için Dünya Sağlık Örgütü’nün ICD sınıflamasını kullanırız. Dolayısıyla rapor, epikriz ve faturalama işlemlerinde doğru kodu bilmek işleri kolaylaştırır. Aşağıdaki tablo ilgili kodları özetler.
| Tanı | ICD-10 | ICD-11 |
|---|---|---|
| Hipo-ozmolalite ve hiponatremi | E87.1 | 5C72 |
| Hiper-ozmolalite ve hipernatremi | E87.0 | 5C71 |
| Uygunsuz ADH salgılanması sendromu (SIADH) | E22.2 | 5A60.2 |
ICD-10’da E87 kodu “sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesinin diğer bozuklukları” grubunu gösterir. E87.1 bu grubun içinde hipo-ozmolalite ve hiponatremiyi, E87.0 ise hiper-ozmolalite ve hipernatremiyi tanımlar. ICD-11’de karşılığı 5C72 ve 5C71 kodlarıdır. Bu kodlar, “sıvı, elektrolit veya asit-baz dengesi bozuklukları” bloğunda yer alır.
ICD-11’de dikkat edilecek bir ayrıntı vardır. 5C72 kodu “sodyum eksikliğini” kapsar. SIADH ise bu koddan ayrı olarak 5A60.2 koduyla ilerler. Yeni doğan hiponatremisi için de ayrı bir kod (KB63.20) var. Dolayısıyla hastanın nedenine göre doğru kodu seçmek gerekir.
Ozmolalite Nedir? Hiper ve Hipo-Ozmolalite
Ozmolalite, kanınızdaki çözünmüş parçacıkların yoğunluğunu gösterir. Sağlıklı kişide serum ozmolalitesi yaklaşık 275-295 mOsm/kg arasındadır. Bu değerin en büyük bölümünü ise sodyum belirler. Vücut ozmolaliteyi dar bir aralıkta tutar. Bunun için beyin susama hissini ve vazopressin (ADH) hormonunu kullanır.
Hipo-ozmolalite: kan seyrelir
Kanda su fazlalığı veya sodyum kaybı olursa ozmolalite düşer. Buna hipo-ozmolalite diyoruz. En sık görünümü hiponatremidir. Bu durumda su, ozmolalitesi düşük olan kandan hücrelerin içine geçer. Sonuçta hücreler şişer.
Hiper-ozmolalite: kan koyulaşır
Susuz kalma, yüksek kan şekeri veya aşırı tuz alımı kanı koyulaştırır. Ozmolalite yükselir. Su bu kez hücrelerden kana geçer. Böylece hücreler büzülür. Hipernatremi bu tablonun tipik örneğidir. Özellikle yaşlılarda susama hissi zayıflar. Bu nedenle yeterince içmeyen yaşlılar hipernatremiye daha yatkındır.
Her düşük sodyum gerçek mi?
Sodyum düşük göründüğünde öncelikle ozmolaliteye bakarız. Çünkü her düşük sodyum gerçek hipo-ozmolalite değildir. Örneğin çok yüksek kan şekeri suyu hücrelerden kana çeker. Bu seyrelme de sodyumu düşük gösterebilir. Hekimler buna hiperglisemiye bağlı hiponatremi der. Bu yüzden hekim sodyumla birlikte şekeri ve serum ozmolalitesini değerlendirir.
Hiponatremi Nedir? Tanım ve Sıklık
Avrupa Yoğun Bakım, Endokrinoloji ve Böbrek derneklerinin ortak kılavuzu (Spasovski ve ark., Nephrology Dialysis Transplantation, 2014) hiponatremiyi serum sodyumunun 135 mmol/L altı olarak tanımlar. Kılavuz bunu klinik pratikte en sık karşılaşılan sıvı ve elektrolit bozukluğu olarak değerlendirir. Ayrıca düşük sodyum; daha yüksek ölüm oranı, daha fazla hastalık yükü ve daha uzun hastane yatışıyla ilişkilidir.
Waikar ve arkadaşları 2009’da American Journal of Medicine dergisinde büyük bir analiz yayımladı. Çalışma, 2000-2003 yılları arasında Boston’daki iki eğitim hastanesinde yatan 98.411 yetişkini kapsadı. Hastaların %14,5’inde ilk ölçümde hiponatremi vardı. Nitekim hiponatremisi olanlarda hastane içi ölüm olasılığı 1,47 kat yüksekti (OR 1,47; %95 GA 1,33-1,62). Bir yıllık ölüm riski de yüksek çıktı (HR 1,38; %95 GA 1,32-1,46). Hafif hiponatremide (130-134 mEq/L) bile ölüm riski arttı (OR 1,37).
Bu çalışma gözlemseldir. Yani düşük sodyumun ölüme yol açtığını kanıtlamaz. Ancak hastanın ağır bir hastalık taşıdığını gösterebilir. Dolayısıyla “hafif düşük” değerleri küçümsemeyin.
Hiponatreminin Nedenleri
Sodyum, vücut suyunun nereye gideceğini belirleyen ana parçacıktır. Bu yüzden sodyumdaki küçük bir değişiklik bile hücrelerin hacmini etkiler.
Hiponatreminin nedenleri çok geniştir. Bu yüzden hekimler önce hastanın vücut sıvısı durumuna bakar. Su kaybı mı, su fazlalığı mı olduğunu ararlar.
Örneğin idrar söktürücüler, özellikle tiyazidler, hiponatreminin sık ilaç nedenlerindendir. Ayrıca kusma ve ishal sodyum kaybına yol açar. Kalp yetersizliği, karaciğer sirozu ve böbrek hastalığı vücutta su tutulmasına neden olur. Buna karşılık SIADH’ta ADH uygunsuz biçimde salgılanır ve vücut suyu atamaz. Bunun yanında bazı akciğer hastalıkları, beyin hastalıkları ve ilaçlar bu tabloyu tetikler. Aşırı su içmek de, özellikle böbrek suyu atamıyorsa, sodyumu düşürebilir. Ayrıca bira ve çay gibi sodyumdan fakir içecekleri çok tüketen ve az yemek yiyen kişilerde de düşük sodyum görülebilir. Dolayısıyla beslenme düzeni de nedenler arasındadır.
Hiponatreminin Beyne Etkisi
Beyin, sodyum değişikliklerine en duyarlı organdır. Kan seyreldiğinde su beyin hücrelerine geçer. Üstelik beyin kafatasının içinde sıkışık olduğu için şişme tehlikelidir.
Belirtiler
Hafif hiponatremide baş ağrısı, mide bulantısı ve halsizlik ortaya çıkar. Sodyum daha çok düştüğünde ise konfüzyon, uyku hali ve dengesizlik ortaya çıkar. Çok ağır düşüşte ise nöbet ve bilinç kaybı gelişebilir. Ayrıca belirtilerin hızı da önemlidir. Örneğin sodyum birkaç saatte düşerse belirtiler ağır olur. Haftalar içinde yavaş düşerse beyin uyum sağlar ve belirtiler hafif kalabilir.
“Hafif” hiponatremi gerçekten hafif mi?
Renneboog ve arkadaşları 2006’da American Journal of Medicine dergisinde önemli bir çalışma yayımladı. Çalışma, belirtisiz kronik hiponatremisi olan 122 hastayı 244 eşleştirilmiş kontrolle karşılaştırdı. Hastaların yaş ortalaması yaklaşık 72, ortalama sodyum yaklaşık 126 mEq/L idi. Hiponatremik hastaların %21,3’ü düşme nedeniyle başvurdu. Kontrol grubunda bu oran %5,3 oldu. Küçük bir alt çalışmada yürüme dengesi bozuldu. Dikkat testlerinde yanıt süresi uzadı ve hata sayısı arttı. Yazarlar bu bozukluğu alkol etkisine benzetti.
Bu bulgu önemlidir, çünkü “belirtisiz” denilen kronik hiponatremi aslında dengeyi ve dikkati bozar. Yaşlılarda düşme ve kırık riskini artırabilir.
Çok hızlı düzeltmenin riski
Ne var ki tedavide yalnızca sodyumu yükseltmek yetmez. Çok hızlı düzeltme beyin hücrelerinde hasar yapabilir. Hekimler bu tabloya ozmotik demiyelinizasyon der. Bu yüzden hekim sodyumu kontrollü ve yavaş yükseltir. Bu işlemi kendi başınıza yapmaya çalışmayın. Ağır belirtilerde tedavi mutlaka hastanede başlar. Hastane ortamında sodyumu sık aralıklarla ölçeriz. Böylece düzeltmenin hızını güvenli sınırlar içinde tutarız.
Hiponatreminin Kalp Üzerindeki Etkisi
Kardiyolog olarak burada özellikle kalp yetersizliğine dikkat çekiyoruz. Kalp yetersizliğinde ise kalbin pompa gücü azalır. Vücut buna karşı ADH ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini harekete geçirir. Böylece böbrek su ve tuz tutar. Ancak su, sodyumdan daha fazla tutulur. Sonuçta kan seyrelir ve hiponatremi gelişir.
Gheorghiade ve arkadaşları 2007’de European Heart Journal dergisinde OPTIMIZE-HF kaydını yayımladı. Çalışma kalp yetersizliği nedeniyle 259 hastanede yatan 48.612 hastayı kapsadı. Araştırmacılar yatış sodyumu 140 mmol/L’nin altına her 3 mmol/L düştüğünde hastane içi ölüm riskinin %19,5 arttığını buldu. Takip sürecindeki ölüm riski %10, ölüm veya tekrar yatış riski ise %8 arttı. Ayrıca hiponatremik hastalar hastanede daha uzun kaldı.
Bu nedenle kalp yetersizliğinde düşük sodyum, hastalığın ağırlaştığını gösteren bir işarettir. Çoğu zaman hastanın sıvı yüklü olduğunu ve nörohormonal sistemin aşırı çalıştığını anlatır. Üstelik idrar söktürücüler de bu tabloyu derinleştirebilir.
Tedavi seçenekleri
Kalp yetersizliğinde hiponatremi tedavisi ise hastaya özeldir. Hekim sıvı kısıtlaması, diüretik ayarı ve altta yatan kalp yetersizliğinin tedavisini birlikte düşünür. Bunlara ek olarak bazı hastalarda vazopressin reseptör blokerleri kullanırız. Schrier ve arkadaşlarının SALT çalışmalarında tolvaptan, ağır ve hafif hiponatremide plaseboya göre sodyumu anlamlı biçimde yükseltti. Çalışma kalp yetersizliği, siroz ve SIADH hastalarını kapsadı. En sık yan etkiler susuzluk ve ağız kuruluğuydu. Bu ilaçlar uzman kararı gerektirir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Öncelikle baş ağrısı, bulantı, kafa karışıklığı veya dengesizlik varsa tahlil yaptırın. Ayrıca idrar söktürücü kullanıyorsanız sodyumunuzu düzenli kontrol edin. Kalp yetersizliğiniz varsa kilo artışı ve bacak şişliği de dikkat gerektirir. Nöbet, bilinç bulanıklığı veya bayılma olursa hemen acile gidin. Çünkü bu belirtiler ağır hiponatreminin işareti olabilir.
Aşırı su içmeyi de sağlıklı sanmayın. Susadıkça için ve gün boyu dengeli sıvı alın. Sıvı kısıtlaması hekim önerdiyse kendi kendinize genişletmeyin.
Sık Sorulan Sorular
Hiponatremi ICD kodu nedir?
ICD-10’da hipo-ozmolalite ve hiponatremi E87.1 koduna karşılık gelir. ICD-11’de karşılığı 5C72’dir. Hipernatremi ise ICD-10’da E87.0, ICD-11’de 5C71’dir.
Normal sodyum değeri kaçtır?
Kılavuzlar 135 mmol/L altını hiponatremi olarak tanımlar. Normal aralık genellikle 135-145 mmol/L civarındadır. Laboratuvar referansları küçük farklar gösterebilir.
Hiponatremi kalp yetersizliğinde neden önemlidir?
Çünkü düşük sodyum, hastalığın ağırlaştığını gösterir. OPTIMIZE-HF kaydında yatış sodyumu düştükçe hastane içi ölüm riski arttı.
Hafif düşük sodyum tehlikeli midir?
Evet, olabilir. Renneboog çalışmasında belirtisiz kronik hiponatremi düşme sıklığını artırdı. Ayrıca Waikar çalışmasında hafif hiponatremi bile ölüm riskiyle ilişkili çıktı.
Çok su içmek sodyumu düşürür mü?
Evet, böbrek fazla suyu atamazsa düşürebilir. Bu yüzden gereğinden fazla su içmek zararlı olabilir. Kalp ve böbrek hastalarında sıvı miktarını hekiminizle belirleyin.
SIADH nedir ve ICD kodu nedir?
SIADH, ADH hormonunun uygunsuz salgılanmasıdır ve vücut suyunu atamaz. ICD-10’da E22.2, ICD-11’de 5A60.2 koduyla yer alır.
Hiponatremiyi evde tedavi edebilir miyim?
Hafif ve belirtisiz durumlarda hekim ayaktan düzenleme yapabilir. Ağır belirtilerde hastane tedavisi gerekir. Tuz tabletleri veya su kısıtlamasını kendi kendinize başlatmayın.
Sonuç,
Sodyum ve ozmolalite dengesi, beynin ve kalbin düzenli çalışmasının temelidir. Düşük sodyum, yani hiponatremi, ICD-10’da E87.1 koduyla yer alır. Hipernatremi ise E87.0 koduna karşılık gelir. Hafif düşüşler bile düşme ve dikkat bozukluğuna yol açabilir. Kalp yetersizliğinde ise düşük sodyum daha kötü bir seyri gösterir.
Bu yüzden tahlilinizdeki sodyum değerini önemseyin. Hekiminiz önce nedeni arar ve tedaviyi kontrollü başlatır. Siz de susadıkça için, ilaçlarınızı düzenli kullanın ve kontrollerinizi aksatmayın.
Sodyum değeriniz düşükse kendi kendinize tedavi uygulamayın, kardiyoloğunuza veya dahiliye uzmanınıza danışın. Kalp ve damar sağlığına dair diğer yazılarımıza blog sayfamızdan ulaşabilirsiniz.
Kaynaklar ve Referans Çalışmalar
- World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10): E87.0 Hyperosmolality and hypernatraemia; E87.1 Hypo-osmolality and hyponatraemia; E22.2 Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.
- World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11): 5C71 Hyperosmolality or hypernatraemia; 5C72 Hypo-osmolality or hyponatraemia; 5A60.2 SIADH. https://icd.who.int
- Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, ve ark. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(Suppl 2). doi: 10.1093/ndt/gfu040
- Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Med. 2009.
- Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, ve ark. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006.
- Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, ve ark. Relationship between admission serum sodium concentration and clinical outcomes in patients hospitalized for heart failure: an analysis from the OPTIMIZE-HF registry. Eur Heart J. 2007;28:980-988.
- Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, ve ark. (SALT Investigators). Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med. 2006.
