ASD (Atriyal septal defekt) nedir?

ASD nedir?

Kalbin sağ ve sol atriyumlarını (kulakçıklar) birbirinden ayıran perde (septum) üzerinde doğuştan delik bulunmasıdır. ASD varlığında sol atriyumdaki temiz kanın bir kısmı sağ atriyuma geçer ve sağ kalbin pompalaması gereken ve akciğerlere giden kan volümü çoğalır. Yıllar içerisinde, sağ kalbe gelen ve akciğerlere pompalanan yüksek kan volümü sağ atrium (kulakçık) ve sağ ventrikülün (karıncık) genişlemesine neden olur. Akciğer atardamarında (pulmoner arter) kan basıncı artmasına (pulmoner hipertansiyon) ve nihai olarak sağ kalp yetersizliğine neden olabilir. Sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon hastanın hayat kalitesini düşürür ve ölümüne neden olabilir. Ayrıca sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon geliştiğinde bacak toplardamar sisteminde oluşan kan pıhtıları bu delikten (ASD) geçmek suretiyle beyine giderek beyin damarlarında tıkanmalara ve felçlere yol açabilirler.

ASD neden kapatılır?

Küçük ASD’ler (delik) soldan sağa az miktarda kan geçişine izin verdiklerinden hasta hayatını etkilemezler ve ileri yaşlarda bile sorun olmazlar, bu nedenle küçük ASD’lerin (delik) kapatılması gerekmez. Aksine küçük ASD leri ameliyatla ya da kapalı yöntemle kapatmaya çalışmak hastayı gereksiz yere kapama işleminin risklerine maruz bırakmak olur. ASD büyük olduğunda, ASD yoluyla soldan sağa geçen kan volümü kalbe zarar verecek düzeyde yüksek olduğunda kapatılması gereklidir ve kapatılması hasta için faydalıdır. Önemli derecede büyük olduğu halde kapatılmayan ASD sağ kalp boşluklarında ve akciğer atardamarında tedavi edilemez hasarlar oluşturabilir.

ASD nasıl kapatılır?

• Cerrahi kapama: ASD, ameliyatsız kapama yöntemlerine uygun olmadığında ameliyatla kapatılması gerekir. Ameliyatta cerrah sağ kulakçıktan kalbi açar, deliği görür ve dikerek ya da yama yaparak kapatır, kalp içinde yapılan işlem tüm cerrahi tekniklerde aynıdır. Ancak göğsün açılması cerrahi yöntemler arasında farklılık gösterir. İlk geliştirilen ve en yaygın yapılan cerrahi teknikte göğüs orta çizgiden, boyundan karına kadar kesilerek açılır ve ASD tamir edilir. Bu açık kalp cerrahisi sonunda hastanın göğsünde büyük bir ameliyat izi kalır ki özellikle genç insanlar göğsünde böyle bir ameliyat izi olsun istemezler. Estetik açıdan daha kabul edilebilir bir cerrahi yöntemde ise sağ meme altından sağ memenin yan tarafına uzanan yaklaşık 20’cm lik bir kesi yapılarak göğüs boşluğu açılır ki bu ameliyat sonunda ameliyat izinin büyük bölümü kadınlarda meme altında kaldığından görsel olarak daha kabul edilebilir bir ameliyat yöntemidir. Son yıllarda geliştirilen daha estetik bir yöntemde sağ memenin yan tarafından 6-8 cm kadar bir kesi yapılır bu kesiden göğüs boşluğuna yerleştirilen kamera ile ekrandan bakılarak ameliyat yapılır ve ameliyat sonunda sağ memenin yanında 6-8 cm kadar bir ameliyat izi kalır. Bu minimal invazif cerrahi yöntemde hastanın ayağa kalkması hastaneden taburcu olması ve normal hayatına dönmesi daha erken olabilmektedir. Ameliyat izinin nasıl ve ne kadar olacağı cerrah ile önceden konuşulmalıdır.
• ASD’nin ameliyatsız kapatılması: ASD’lerin çoğu ameliyatsız kapamaya uygundur ve son yıllarda az sayıda hasta ASD nedeniyle ameliyat olmaktadır. Uygun vakalarda ameliyatsız kapama cerrahiye tercih edilmelidir. Ameliyatsız ASD kapama yönteminde kasık toplardamarından (femoral ven) iğne ile girilir buradan kalbe kadar uzanan ve ASD (delik) den geçen bir kılavuz tel gönderilir. Kılavuz tel üzerinden 3-5 mm kalınlıkta bir damar kılıfı aynı şekilde kasıktan girilir kalbe kadar ilerletilir ASD den geçirilir ve ucu sol kulakçıkta olacak şekilde bırakılır. ASD kapama cihazları birbirine ortadan bağlı iki disk şeklindedir, ASD’ye uygun olarak seçilen kapama cihazı kasıktan damar kılıfı içinden ilerletilerek delikten geçilir. Sol atriyumda cihazın bir diski açılır ve bir miktar geri alınarak ASD üzerine oturtulduktan sonra, kapama cihazının ikinci diski de sağ atriumda açılır ve cihaz deliği iki taraftan üzerine oturarak kapatır. Cihaz bırakılmadan önce ASD’nin uygun şekilde kapandığı ve takılan cihazın kalbin diğer bölümlerine zarar vermediği kontrol edilir, uygunsa işlem sonlandırılır ve kapama cihazı ASD üzerinde bırakılır. İşlem sonrası kalbin içini kaplayan hücre tabakası (endokardiyum) kapama cihazının üzerini kaplar, ortalama 3-6 ay içinde kapama cihazının üzeri tamamen endokardiyum hücreleri ile kaplanır. Kapama cihazı burada sürekli olarak kalır. Bazı insanların bu kapama cihazlarının yapıldığı maddelere kaşı alerjisi olabilir ve işlem öncesinde sorgulanmalıdır. Ameliyatsız ASD kapama işlemi ortalama 1 saat kadar sürer işlem sırasında hastanın yarım saat kadar uyutulması gerekebilir, bu genel anestezi değildir ve derin sedasyon ya da derin uyku olarak tanımlanır ve işlem bitince hemen uyandırılır. Bazı hastalarda işlem uyanık olarak ta yapılabilir. İşlem sonrası hasta en az 6 saat yatakta ve bir gece hastanede kalır ve sabahında taburcu edilir. Kapama cihazı üzerinde pıhtı oluşumunu önlemek için birkaç ay süreyle klopidogrel 6 ay süre ile aspirin kullanılması önerilir. ASD kapama işleminden sonraki ilk 6 ay içinde kanamalı diş tedavisi diş çekimi, cerrahi müdahale yapılması gerekirse hastanın antibiyotik tedavisi alması gerekir ki bu tedavi işlemi yapan kardiyologun reçetesi ile yapılmalıdır.

• ASD’nin ameliyatsız kapatılmasının cerrahi yönteme göre avantajları nelerdir?
• Hasta sadece 24 saat hastanede kalır ve bir-iki gün de evde istirahat ettikten sonra işine dönebilir.
• Cerrahi yöntemde olduğu gibi göğsün açılması ve kalp akciğer makinesine bağlanma gerekmez.
• Estetik açıdan da göğüste ameliyat izi kalmaz.
• İşlem nedeniyle ölüm riski cerrahiye göre çok daha azdır.​

Ameliyatsız ASD kapama işleminin riski nedir?

Nadir olmakla birlikte bazı riskler mevcuttur. Kapama cihazının ilerletildiği damar boyunda delinme kanama olabilir, kalp duvarlarında delinme ve yırtılma olabilir, kapama cihazı kalp içine yada damar içine düşebilir ve buna bağlı cerrahi müdahale ve kan nakli gerekebilir. İşlem sonrası nadiren enfeksiyon oluşabilir ve antibiyotik tedavisi gerektirebilir. Yine çok nadiren hasta felç geçirebilir ve fonksiyon kaybı oluşabilir. İşlem sırasında ve sonrasında kalp ritm bozukluğu gelişebilir. Cihaz bırakıldıktan sonra çevreleyen kalp dokularına zarar verebil ve ameliyatla düzeltilmesi gerekebilir. Bu durum ameliyat ile düzeltmeyi gerektirebilir. Kapama cihazı üzerinde pıhtı oluşabilir ve emboliye neden olabilir. Çok nadir olamakla birlikte ameliyatsız ASD kapama işlemi hastanın ölümüne neden olabilir.

VSD (Ventriküler Septal Defekt) nedir?

Atriumlar arasındaki perdede delik olduğunda bu delik ASD (atrial septal defkt) olarak adlandırılır ya da bu deliğin şekli ve fonksiyonu farklılık arzeden bir türü PFO (patent foramen ovale) olarak adlandırılır. Sol ve sağ ventriküller birbirinden kalp kasından oluşan bir duvarla ayrılır. Sol ve sağ ventrikülleri ayıran duvar ya da bölme (ventriküler septum) üzerinde delik olduğunda bu delik; VSD (ventriküler septal defekt olarak adlandırılır. VSD varlığında sol ventriküldeki temiz kan sağ ventriküle geçer ve sağ kalbin pompalaması gereken ve akciğerlere ulaşan kan volümü artar. Zamanla sağ ventrikülde basınç yüklenmesi ve sol ventrikülde ise aşırı hacim yüklenmesi oluşur hem sağ ventrikülün hemde sol ventrikülün iş yükü artar. Eğer haddinden fazla kan soldan sağa geçiyor ise bu durum kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyona (akciğer atardamarında basınç yükselmesi) neden olur. Bu durum geri dönüşsüz evreye gelmeden tedavi edilmez ise hasta ömür boyu kalp yetmezliği sıkıntıları ile yaşar ve genellikle de erken yaşta hayatını kaybeder. Ayrıca VSD varlığı, tedavisi oldukça zahmetli ve ölümcülde olabilen kalp kapak iltihabına (infektif endokardit) neden olabilir. Aort kapağın hemen altında yerleşik olan VSD’ler ise ameliyatla düzeltilmesi gereken aort kapak yetersizliğine neden olabilir.

​VSD nasıl tedavi edilir?

VSD yoluyla soldan sağa geçen kan miktarı önemli düzeyde ise VSD kapatılmalıdır. Aksi takdirde kalpte tedavi edilemez hasar meydana gelebilir.

• Cerrahi tedavi: Açık kalp ameliyatı ile göğüs kafesi açılır delik cerrahi yöntemle onarılır veya yama yapılır.
• Perkütan tedavi: Ameliyatsız tedavi veya şemsiye yöntemiyle tedavi olarak da adlandırılmaktadır. Uygun vakalarda perkütan kapatma cerrahiye tercih edilen bir yöntemdir. Ameliyatsız yöntemde kasıktan geçen toplardamar (femoral ven) ve atardamara (femoral arter) iğne ile girilir ve her iki damara birer damar kılıfı yerleştirilir. Kasıktan femoral arterden girilen bir bir kateter ve kılavuz tel kalbe kadar ilerletilir ve delikten (VSD) geçilir böylece sağ kalbe girilmiş olur buradan sağ kalp içinde ya da akciğer atardamarı içinde kement (snare) ile yakalanan klavuz tel çekilerek femoral venden (kasıktan) çıkarılır. Böylelikle bir kılıftan giren, diğer kılıftan çıkan bir klavuz tel sistemi elde edilmiş olur. Bu tel üzerinden femoral venden girilerek VSD kapatma cihazı taşıma kateteri gönderilir ve VSD den geçirilerek sol ventriküde yada aort kapak ta geçilerek aortada bırakılır. VSD kapatma cihazları birbirine bağlı iki disk şeklindedir, VSD genişliğine uygun olarak seçilen kapatma cihazı bu taşıma keteteri içinden kateter ucuna kadar ilerletilir. Sol ventrikülde kateter ucundan çıkarılmak suretiyle birinci disk açılır ve geri çekilerek VSD içine oturtulur, cihazın ikinci diski de sağ ventrikül tarafında açılmak suretiyle VSD kapatılır. Sonuçta kapama cihazının birinci diski deliğin sol ventriküle bakan açıklığını, ikinci diski da sağ ventriküle bakan açıklığını kapatır. Taşıma kateteri geri alınarak işlem sonlandırılır. İşlem sonrası kalbin içini kaplayan hücre tabakası (endokardiyum) kapama cihazının üzerini kaplar, ortalama 3-6 ay içinde kapama cihazının üzeri tamamen endokardiyum hücreleri ile kaplanır. Kapama cihazı burada sürekli olarak kalır. Bazı insanların bu kapama cihazlarının yapıldığı maddelere kaşı alerjisi olabilir ve işlem öncesinde sorgulanmalıdır. Ameliyatsız VSD kapama işlemi ortalama 1 saat kadar sürer işlem sırasında hastanın yarım saat kadar uyutulması gerekebilir, bu genel anestezi değildir ve derin sedasyon ya da derin uyku olarak tanımlanır ve işlem bitince hemen uyandırılır. Bazı hastalarda işlem uyanık olarak ta yapılabilir. İşlem sonrası hasta en az 6 saat yatakta ve bir gece hastanede kalır ve sabahında taburcu edilir. Kapama cihazı üzerinde pıhtı oluşumunu önlemek için birkaç ay süreyle klopidogrel 6 ay süre ile aspirin kullanılması önerilir. VSD kapama işleminden sonraki ilk 6 ay içinde kanamalı diş tedavisi, diş çekimi veya herhangi bir cerrahi müdahale yapılması gerekirse hastanın antibiyotik tedavisi alması gerekir ki bu tedavi işlemi yapan kardiyologa danışılarak yapılmalıdır.

Perkütan tedavinin avantajları nelerdir?

Hastanede kalma süresi cerrahiye göre çok daha kısadır (24 saat). Cerrahi yöntemde göğsün açılması sonucu göğüste büyük bir ameliyat izi kalır. Perkütan kapama estetik açıdan da tercih edilebilir.

Ameliyatsız VSD kapama işleminin riski nedir?

Nadir olmakla birlikte bazı riskler mevcuttur. Kapama cihazının ilerletildiği damar boyunda delinme kanama olabilir, kalp duvarlarında delinme ve yırtılma olabilir, kapama cihazı kalp içine ya da damar içine düşebilir ve buna bağlı cerrahi müdahale ve kan nakli gerekebilir. İşlem sonrası nadiren enfeksiyon oluşabilir ve antibiyotik tedavisi gerektirebilir. Yine çok nadiren hasta felç geçirebilir ve fonksiyon kaybı oluşabilir. İşlem sırasında ve sonrasında kalp ritim bozukluğu gelişebilir, kalp hızı çok yavaşlaya bilir ve hastaya kalp pili takılması gerekebilir. Cihaz bırakıldıktan sonra çevreleyen kalp dokularına zarar verebil ve ameliyatla düzeltilmesi gerekebilir. Kapama cihazı üzerinde pıhtı oluşabilir ve emboliye neden olabilir. Çok nadir olmakla birlikte ameliyatsız VSD kapama işlemi hastanın ölümüne neden olabilir.

İşlem Sonrası Takip

Hasta işlemden sonra bir gece koroner yoğun bakımda kalır, sonraki gün taburcu edilebilir ve birkaç gün içinde normal hayatına ve işine dönebilir. Cihaz üzerinde pıhtı oluşumunu önlemek için birkaç ay süreyle klopidogrel ve 6 ay süre ile aspirin kullanılması önerilir. VSD kapama işleminden sonraki ilk 6 ay içinde kanamalı diş tedavisi, diş çekimi veya herhangi bir cerrahi müdahale yapılması gerekirse hastanın antibiyotik tedavisi alması gerekir ki bu tedavi işlemi yapan kardiyologa danışılarak yapılmalıdır.